Cuidado
paliativo para la atención primaria
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Por Pedro Lipcovich
Se puso en marcha un
proyecto para que los profesionales de las “salitas” de atención primaria del
país se capaciten en cuidados paliativos (CP), es decir, en la atención
requerida por personas que están en la última etapa de la vida o que padecen
enfermedades graves. Mientras tanto, “la realidad es que muchas veces, cuando
el paciente vuelve a su comunidad desde un hospital de alta complejidad, los
profesionales no están formados para atenderlo”, advirtió la titular de
cuidados paliativos del Instituto Nacional del Cáncer. Los CP se aplican no
sólo a pacientes con cáncer, sino a personas que sufren enfermedades
cardiovasculares, demencias y otros trastornos, y también a sus familias.
“La situación actual, sobre todo en el interior del
país, es la siguiente –explica Graciela Jacob, coordinadora del área de
cuidados paliativos del Instituto Nacional del Cáncer–: supongamos, un paciente
termina una etapa de su tratamiento, por ejemplo quimioterapia, en un hospital
cabecera de la capital provincial, y vuelve a su comunidad. Los profesionales
de atención primaria no están acostumbrados a seguir a un paciente de este tipo
ni a atender las complicaciones que a veces provienen de la enfermedad y a
veces del tratamiento. Sucede que muchos pacientes necesitan cuidados
paliativos desde el inicio de su enfermedad. Se tienden a confundir los
cuidados paliativos con cuidados del final de la vida, pero no es sólo así. Se
trata entonces de contar con cuidados paliativos a lo largo de toda la
enfermedad y para esto tiene que haber, en las salitas de atención primaria,
profesionales que puedan hacer el seguimiento de estos pacientes.”
Por eso, el Instituto Nacional del Cáncer (INC), dependiente
del Ministerio de Salud de la Nación, organizó un seminario sobre cuidados
paliativos destinado a profesionales de atención primaria de todo el país, con
intervención de expertos en cuidados paliativos de la Asociación de Oncología
Clínica de Estados Unidos (ASCO). “Participaron médicos y enfermeros de
distintas provincias –contó Jacob–. El propósito fue formarlos como formadores
para que entrenen a su vez a los profesionales de su comunidad. En la
Argentina, por lo menos 60.000 personas necesitarían cuidados paliativos. Desde
el año 2000 están incluidos en el Programa Médico Obligatorio (PMO), pero sólo
algo más del diez por ciento de la población tiene acceso, y hay muy pocos
sistemas de cuidados paliativos que se centren en la atención domiciliaria.”
“Para cambiar esto –continuó Jacob–, es necesario
fortalecer a los profesionales de atención primaria, que, sobre todo en
localidades pequeñas, van también en la casa del paciente. Los centros de
atención primaria cuentan con médicos, enfermeros, trabajadores sociales, a
veces hay psicólogos, y tienen un personaje importantísimo que es el agente
sanitario, el que recorre las casas para llevar adelante los programas de
prevención. Estos equipos son los que están en mejor posición para hacer el
seguimiento, y los equipos especializados en CP quedar reservados para las
situaciones más complejas.”
“Cuando la atención primaria está bien articulada con
los equipos especializados en cuidados paliativos, entonces el correo
electrónico o el teléfono facilitan el trabajo en red –explicó Jacob–: ‘Tengo
un paciente con este problema, ¿qué puedo hacer?’. Y el especialista responde a
la consulta. Cuando estuve en Canadá, encontré que, para los problemas de piel
de todos los pacientes oncológicos de ese país, alcanzaba con dos dermatólogos
de consulta: porque los enfermeros que visitan a los pacientes fotografían las
lesiones con su celular, las envían por e-mail y el dermatólogo verifica semana
a semana cómo va el tratamiento. Entonces, se trata de dotar a los centros de
atención primaria con buenas redes de interconexión, y existen muchos programas
de computación para hacer el seguimiento.”
“A veces –comentó la especialista–, pacientes con
cáncer permanecen en hospitales de agudos porque, si vuelven a la casa, no hay
un equipo profesional que los atienda. Pero el hospital de agudos no está
diseñado para las necesidades de estos pacientes, que requieren seguimiento y
contención. El médico de cabecera es el que más conoce del paciente, y a menudo
el especialista puede averiguar mucho más preguntándole al médico de cabecera
que haciendo estudios. Pero, para que esto se concrete, debe haber una adecuada
circulación de pacientes entre los distintos niveles de atención, y esto la
población debe entenderlo y exigirlo.”
–¿Por qué importa que la gente
común sepa y exija sobre “circulación de pacientes entre los distintos niveles
de atención”?
–Importa mucho –contestó Jacob, y explicó–:
supongamos, un paciente vuelve desde la salita de su comunidad a un hospital de
mediana o alta complejidad: no es lo mismo que llegue y tenga que explicar todo
de nuevo porque nadie sabe nada de él, a que su médico se haya comunicado por
teléfono o por e-mail con el hospital y que el paciente, con una nota de su
médico, se dirija a tal o cual servicio donde ya saben para qué va.
–La experiencia es totalmente
distinta...
–Por supuesto. Y eso de que el paciente llegue al
centro de complejidad sin que nadie sepa nada, eso pasa incluso en los
sanatorios privados más “pipí cucú”. Para que estas cosas se hagan bien, hay
recursos establecidos: por ejemplo, el paciente es derivado por su médico de
atención primaria llevando un sticker rojo o amarillo o verde: si es rojo,
requiere atención urgente; si es verde, cuando le toque el turno; si es
amarillo, más o menos. Son recursos simples, efectivos y baratos. Se usan
planillas, que pueden ser virtuales, para medir la calidad de la atención:
cuántos pacientes llegaron y cuántos se perdieron, y, si se perdieron, el
médico de atención primaria va a rastrearlos, porque él es responsable de su
paciente. “Atención primaria” no equivale a “atención primitiva”, al contrario,
es el eje de la medicina. Y esto la comunidad tiene que saberlo, para saber qué
debe pedir y, llegado el caso, exigir.
***
Alivio
del dolor
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Por Pedro
Lipcovich
Los calmantes opioides como la morfina –indispensables
para el alivio de dolores que acompañan a enfermedades graves– siguen siendo de
acceso problemático en la Argentina. Así lo advirtió la titular de Cuidados
Paliativos del Instituto Nacional del Cáncer y también un representante de la
Asociación Argentina de Cuidados Paliativos. “El alivio del dolor se considera
un derecho humano y negar ese alivio es una forma de tortura”, advirtieron.
“En
la Argentina es mucho más fácil conseguir cocaína que conseguir un jarabe para
la tos con codeína –observó Graciela Jacob, coordinadora del área de cuidados
paliativos del Instituto Nacional del Cáncer–. Para recetar un opioide los
médicos deben contar con un recetario especial y, antes de que le den el
siguiente talonario, debe entregar el anterior completo: si el médico trabaja
en un lugar alejado, pueden pasar dos meses desde que entrega el anterior hasta
que recibe el siguiente. Nadie le prohíbe al médico que recete opioides, pero
se le hace difícil. Otra dificultad es que nadie les enseña a los médicos a
recetar opioides: en las carreras de Medicina, se dedica muy poca atención al
dolor, pese a que en cualquier centro de atención primaria la mayoría de los
pacientes llega por algún dolor. Por último, en la comunidad prevalecen mitos
como que el uso terapéutico de los opioides genera adicción, y no es así, o que
si le dan morfina a alguien es porque se está muriendo, y tampoco es así.”
Gustavo De Simone, ex titular de la Asociación Argentina de Medicina y Cuidados
Paliativos, señaló que “la accesibilidad a los opioides varía mucho según el
lugar del país. En varias provincias, el acceso a estos medicamentos es
difícil. Córdoba, por ejemplo, tiene graves problemas en ese sentido. También
en provincias del noreste hay trabas burocráticas importantes. En la ciudad de
Buenos Aires, el acceso a los opioides es mucho más fácil, pero en las
farmacias de los hospitales públicos no se provee esta medicación para
pacientes ambulatorios, pese a que la persona con una enfermedad crónica
avanzada, salvo que se le presente una complicación aguda, generalmente
permanece en su domicilio y muchas veces padece dolores que requieren
analgésicos opioides”.
–¿El acceso a estos medicamentos es gratuito, como en
los del VIH o el cáncer?
–No.
Hay proyectos de ley para garantizar el acceso gratuito a opioides, pero
ninguno fue sancionado hasta ahora. La tendencia internacional es el acceso
gratuito a un vademécum básico que garantice el alivio del dolor. En la
Argentina, algunas obras sociales proveen el ciento por ciento de cobertura,
como lo establece el PMO, pero no todas, y muchas veces el paciente debe
comprarlos en farmacias.
